Føring av hendelseslogg i DSL

1 Generelt

Hendelseslogg (HL) er Bane NORs operative system for registrering av feil og hendelser på og i nærheten av egen infrastruktur, og denne instruksen skal sikre enhetlig føring av operativt personale når de registrerer saker i HL.

Alt som registreres i HL skal føres med korrekte tids- og stedsangivelser. Sakene skal ikke lukkes før tilstrekkelig utbedring av feilene er foretatt. Systemet benyttes til varsling av personer/avdelinger med behov for avviksinformasjon via SMS, e-post, AT-meldinger, BaneCIM og TIOS. Loggførte hendelser er også tilgjengelig for personer med lesetilgang, f.eks. ansatte på Synergisenteret.

2 Hva skal registreres i HL?

I HL skal følgende registreres:

Alle avvik fra normal driftssituasjon og feil på infrastruktur.
Feil og avvik som avdekkes under funksjonstest av nødanrop. I disse tilfellene skal Nasjonalt operasjonssenter (NOS) underrettes umiddelbart.
Hendelser på bakgrunn av informasjon fra Bane NORs eget personell, jernbaneforetakenes personell, redningsetater eller privatpersoner.
Hendelser som medfører tilkalling av redningstjeneste (for eksempel sykdom/bråk i tog) registreres, dersom trafikkstyringssentralen selv kontakter disse. Dette for å dokumentere iverksatte tiltak på vegne av jernbaneforetakene. Når jernbaneforetakene selv kontakter redningstjenesten, skal det ikke føres i HL, så framt ikke hendelsen får konsekvenser for trafikken. Loggfører skal som hovedregel kun registrere hendelser innenfor eget toglederområde.

Hendelser som dekkes av Bane NORs kunngjøringer skal ikke føres i HL. Feil på jernbaneforetakenes kjøretøy som ikke medfører driftsforstyrrelse for øvrig trafikk, skal som hovedregel heller ikke registreres i HL.

3 Loggføringsprosessen

Loggfører skal som hovedregel kun ajourføre saker i eget toglederområde. Alle obligatoriske felter må fylles ut for å kunne aktivere hendelsen. I tillegg bør følgende data registreres:

Hvilke konsekvenser dette medfører
Objekt
Hvilke tiltak som er iverksatt
Prognoser
Kontaktpersoner (kun funksjon og telefonnummer i henhold til personopplysningsloven)
Skadeomfang
Observasjoner
Tognummer med foretakets forkortelse (f.eks. FLY 3735) skal fylles ut dersom et eller flere tog er direkte involvert i hendelsen

Fremstillingen i HL skal være begrenset til å gi en objektiv beskrivelse av hva som rent faktisk har skjedd. Hendelser skal loggføres med så konkret og nøyaktig informasjon som mulig. Dette gjelder også navn på hovedspor og tekniske spesifikasjoner.

Hendelsen skal oppdateres fortløpende i HL.

Dersom det iverksettes aksjonskort på bakgrunn av oppstått hendelse, skal dette registreres i saken ved å fylle ut feltene under Trafikkavvikling. Der en feil på infrastrukturen medfører avvik for flere tog, f.eks. feil på planovergang, registreres ikke hendelsen på nytt for hvert enkelt tog som blir berørt, men kan registreres som observasjoner i saken. Loggfører må selv avslutte alle loggførte saker ved å sette dem på «LØS».

4 Hendelseslogg og TIOS Årsaksregistrering

Hendelser som er loggført med en trafikkonsekvens overføres automatisk til TIOS for årsaksregistrering.

5 Hendelseslogg og Synergi

Alt operativt personell er pliktig til å rapportere hendelser og tilstander i henhold til konsernprosedyre «STY-604636 Håndtering av avvik og uønskede hendelser» i tillegg til medarbeiders egenrapport. Bane NORs synergisenter overfører alle relevante registreringer i HL til Synergi hver dag. Det er derfor svært viktig at de får beskjed hvis saker registreres i ettertid – via telefon eller epost. Det er ikke nødvendig å registrere avvik i Synergi som allerede er blitt registrert i HL. Hendelser og tilstander som ikke er omfattet av denne instruks skal rapporteres i Synergi.

«Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi» (ID-R004K10 i styringsportalen). Hva som skal rapporteres står beskrevet i Bane NORs sikkerhetshåndbok.

6 Hendelseslogg og BaneCIM

Områdets krise- og beredskapsledelse benytter sitt eget system «BaneCIM» hvis det oppstår en hendelse av slik alvorlighetsgrad at kriseledelse blir involvert. Informasjonen fra HL skal sendes til BaneCIM i henhold til eksempler i varslingslister – TSS. Ved usikkerhet, skal dette avklares med administrasjonsvakt. Krise- og beredskapsledelsens loggføringer i BaneCIM kan leses ved å trykke «Åpne BaneCIM» i den aktuelle hendelsen i HL. Saker i HL som er sendt til BaneCIM og hvor krise- og beredskapsledelse er satt, skal ikke lukkes før det er avklart med krise- og beredskapsledelsen.

Eksempler på hendelser som skal registreres i BaneCIM:

Hendelse der det er varslet til nødetatene:

Hendelser som har fått konsekvenser eller med potensial for død, alvorlig personskade eller store materielle skader
Brann i/ved spor, stasjon, bygg, anlegg etc.
Avsporing
Påkjørsel
Kollisjon
Truende situasjoner

7 Arbeidsordre

Det kan opprettes arbeidsordre for interne og eksterne feilrettere. I tillegg kan det opprettes ulike arbeidsordre for ulike fagavdelinger på én og samme hendelse. For saker som ikke har objektnummer (f.eks. dyrepåkjørsler, glatte plattformer etc.) skal det ikke opprettes arbeidsordre.

Arbeidsordre for interne

Det skal opprettes arbeidsordre for alle feil på infrastruktur hvor det finnes et objektnummer. Arbeidsorden tildeles ved at vakten som svarer telefonen når loggfører ringer, oppgir navn/brukernavn. Arbeidsorden opprettes som en UKV, vakta kan selv endre den til AKV.

Når feilen er utbedret av feilretter, vil arbeidsorden sluttføres av faggruppene, og saken blir automatisk satt som «Lukket – fullført» i Hendelseslogg. Dersom feilen er bekreftet utbedret, men arbeidsorden ikke er sluttført, kan loggfører sette status feilretting til «feilretting er ferdig».

Det skal opprettes ny hendelse hvis feil oppstår på nytt uavhengig av tid, med ny arbeidsordre.

Arbeidsordre for eksterne

Feil som meldes til eksterne (vektere, heismontører etc.) skal registreres under «Annen feilretting» som en ekstern oppgave. Slike arbeidsordrer sendes ikke til feilretter.

Status feilretting må stå som enten «feilretting ikke relevant» eller «feilretting er ferdig» for å lukke hendelsen.

8 Øvelse

Ved øvelser skal tittelfeltet starte med «ØVELSE!» og boksen «Øvelse» skal hukes av for. Deretter loggføres det som vanlig. Dersom SMS, e-post eller AT-melding sendes ut, vil det stå «ØVELSE!» øverst i meldingen.

9 Personopplysninger

Navn på personer skal ikke registreres i HL. Personlige oppfatninger, antakelser og/eller vurderinger knyttet til hendelsen, enten fra loggfører selv eller fra andre, skal ikke registreres i HL. Det skal ikke registreres opplysninger i HL som gjelder personlige forhold utenfor den konkrete hendelsen, slik som for eksempel fysisk og psykisk helse, karakter og følelsesliv, egenskaper ved en person eller noe personen tidligere har gjort. Beskrivelser av en persons utseende eller tilstand skal være nøytrale, uten bemerkninger av støtende/krenkende karakter.

10 Beredskapsnivå vedrørende spesielle/ugunstige værforhold

Det er fire beredskapsnivå: Grønn, gul, oransje og rød. Grønn er laveste nivå og tilsvarer normal drift. Rød er høyeste nivå med stengt strekning.

Når beredskapsnivå endres, skal dette registreres i HL. Reglene for Beredskapsnivå er beskrevet i Strekningsbeskrivelse for jernbanenettet (SJN). Dersom beredskap blir høynet, senket eller avsluttet, skal hendelsestype oppdateres med føring av en tilhørende observasjon.

Alle hendelser som inntreffer som følge av en situasjon med hevet beredskap, skal føres som egen sak og knyttes til opprinnelig sak om endret beredskapsnivå. Eventuelt: Alle hendelser som oppstår som følge av en situasjon med hevet beredskap, skal registreres som ny sak og knyttes til den opprinnelige saken om endret beredskapsnivå.

Varsling av endret beredskapsnivå

Innføring/oppskalering av beredskapsnivå:

Gul beredskap: AT sendes ut (fjernes etter angitt tid) + SMS
Oransje beredskap: AT sendes ut (blir liggende) + SMS + BaneCIM
Rød beredskap: AT sendes ut (blir liggende) + SMS + BaneCIM

Avslutning/nedskalering av beredskapsnivå:

Gul beredskap: AT sendes ut (fjernes etter angitt tid) + SMS
Oransje beredskap: AT sendes ut (fjernes etter angitt tid) + SMS + BaneCIM
Rød beredskap: AT sendes ut (fjernes etter angitt tid) + SMS + BaneCIM
Grønn beredskap: AT sendes ut (fjernes etter angitt tid) + SMS og ev. BaneCIM

11 Føring av gjentakende feil

Feil som oppstår jevnlig over tid, skal alltid registreres som nye saker i HL slik at Synergi kan ta ut sine rapporter og slik at feilretter får informasjon om at feilen har oppstått på nytt med eventuelt ny arbeidsordre, da det kan være et annet objekt det er feil på.

12 Varsling

Ved hendelser som fører til driftsavvik som påvirker flere tog, og ved alle uhell eller ulykker skal hendelsen varsles. Varslinger sendes fra HL både som SMS, e-post og AT-meldinger. Formålet med varslingene er raskt å varsle personer og avdelinger i Bane NOR og eksterne som har behov for informasjon om hendelser.

Av hensyn til personvern skal man unnlate å ta med tognummer i noen varslinger, som f.eks. ved påkjørsel av person, påkjørsel av en stor dyreflokk eller i de tilfellene når det blir store konsekvenser som følge av tog som passerer signal i stopp.

Varslingen har to nivåer: Nivå 1 og nivå 2.

Nivå 1 skal brukes ved hendelser som fører eller kan føre til driftsavvik med begrensede konsekvenser for reisende.
Nivå 2 skal brukes ved hendelser som fører til driftsavvik med store konsekvenser for reisende og ved topphendelser, alvorlig personskade eller dødsfall for reisende eller tredjeperson, hendelser som media forventes å ha interesse av.

Varsling i HL erstatter ikke varsling i henhold til lokal varslingsliste og klokkeslett fra varslingslisten skal føres inn i saken.

Merk at noen hendelser kan kreve at man varsler i flere toglederområder. F.eks.: Feil på Alnabru kan få konsekvenser for både TSSØ Oslo/Drammen, TSSN og TSSV. Da må alle toglederområdene som blir berørt, velges når man registrerer hendelsen.

13 Rutiner for føring når Hendelseslogg ikke er tilgjengelig

Dersom loggfører ikke har tilgang til HL, f.eks. ved strømbrudd eller feil i programvare, føres HL på papir fram til systemet er tilgjengelig. Alle hendelser skal etterregistreres når systemet er tilgjengelig og dato/klokkeslett for når hendelsen faktisk inntraff føres i feltet «Hendelsestid».

Saker som skulle vært sendt til BaneCIM, skal varsles per telefon til Administrasjonsvakt.

Ved utfall av Hendelseslogg over lengre tid bør det vurderes å benytte andre kommunikasjonskanaler, som f.eks. telefon, til informasjonsdeling. Dette for å best mulig kunne ivareta behov for deling av informasjon grunnet bortfall av AT-meldinger og SMS-/E-postvarslinger.